Ботулізм є досить важке захворювання токсико-інфекційного характеру, особливості перебігу якого призводять до ураження нервової системи, спинного і довгастого мозку, розвитку гострої прогресуючої дихальної недостатності. У результаті відсутності належного лікування ботулізму не виключається настання летального результату.
Загальний опис
Для визначення цього захворювання використано латинське слово botulus, в перекладі означає ковбасу. Вперше збудник захворювання був виявлений саме в ковбасі, а згодом - і в тілах загиблих після її вживання людей. І сьогодні в якості основних причин ботулізму виділяють вживання в їжу шинки, копченої риби та риби соленої.
Крім потрапляння токсинів з їжею, можливі й інші шляхи зараження ботулізмом, що визначає такі види цього захворювання, як, наприклад, ботулізм новонароджених або ботулізм рановий. За рахунок високої всмоктуваності насичення токсином крові відбувається вже протягом першої доби з моменту його попадання в організм, однак ті його дози, контакту яких з нервовою тканиною не відбулося, вже на третю-четверту добу з організму виводяться із сечею. Що стосується патогенетичних механізмів, що сприяють розвитку інтоксикації, то на даний момент вони не до кінця зрозумілі.
Причини ботулізму. Способи передачі
В якості джерел і резервуарів інфекції ботулізму виступає грунт, а також тварини, що живуть як спільно з людьми в межах жител, так і істоти, що знаходяться в безпосередній від них близькості, а саме зовнішні і внутрішні паразити (комарі , кліщі, гельмінти, блохи і інш.), миші, щурі, горобці, ластівки і т.д. Також сюди відноситься риба, водоплавні птахи і власне люди.
Якщо носієм збудника даного захворювання є тварина, то видимої для нього шкоди під впливом інфекції не виявляється. Що стосується безпосередньо хворих осіб, то для тих, хто його оточує, вони не є епідемічно небезпечними.
Виділення бактерій з зараженого організму в будь-яких варіантах відбувається фекальним або оральним шляхом при подальшому попаданні їх у воду, грунт і т.д. Зовнішнє середовище може забруднюватися через розкладання загиблих від даного захворювання птахів і гризунів (тобто безпосередньо через їх трупи) . Власне механізм передачі захворювання є фекально-оральним.
Що стосується причин ботулізму, то вони полягають у вживанні таких продуктів в їжу, як домашня консервація (особливо це овочі та гриби), шинка, риба (солена, копчена), ковбаси. Майже всі ті продукти, які піддалися забрудненню грунтом або забрудненню вмістом кишечника тварин, риб і птахів, містять в собі спори збудника ботулізму.
Ботулізм у новонароджених, а також рановий ботулізм зустрічаються набагато рідше. У першому випадку захворювання виникає на тлі попадання в кишечник клостридій з подальшим виробленям ними токсину, у другому випадку за рахунок відсутності доступу кисню у розможжених ранах створюються наближені до анаеробних умови, в результаті чого в них починають проростати спори з подальшою акумуляцією ботулотоксину.
Добре всмоктування токсину відзначається не тільки при розгляді цього процесу в рамках слизової ШКТ, але також і при такому процесі в очних слизових і слизових верхніх дихальних шляхів. Це, у свою чергу, визначає відповідну небезпеку токсину при можливому його застосуванні в якості зброї біологічного типу.
Якщо говорити про сприйнятливості до ботулізму людей, то вона, як можна помітити, досить висока. Враховуючи той факт, що активність токсину відбувається в рамках мінімальних доз, то це, у свою чергу, виключає можливість появи відповідних імунних реакцій з боку організму, відповідно, імунітет щодо такого впливу просто не виробляється.
Ботулізм: симптоми
Тривалість інкубаційного періоду цього захворювання в переважній більшості випадків досить коротка і складає порядку декількох годин. Тим часом, в деяких випадках можливе його подовження до терміну в 7-10 діб, що, відповідно, визначає необхідність у постійному спостереженні протягом цього часу за тим, яким буде стан здоров'я кожного з осіб, які вжили продукт, який виступив в якості основної причини для появи першого зазначеного випадки цього захворювання.
Що стосується початкового періоду, то тут симптоматика захворювання може характеризуватися нечіткістю, схожістю з низкою інших видів захворювань, в результаті чого раннє діагностування стає скрутним. Виходячи з характеру клініки даного періоду, можуть бути виділені наступні його умовні варіації з характерною для них симптоматикою:
• Гастроентеритичний:
З'являються виражені больові відчуття схваткоподібного типу в ділянці епігастрії, може також з'явитися блювота (одно-або дворазова) з виділенням з'їдених продуктів. Перебіг захворювання може нагадувати симптоматику харчової токсикоінфекції. Одночасно з цим важливо брати до уваги той факт, що для ботулізму не є характерним виражене підвищення температури, при цьому його протіканню властивий розвиток значної сухості ротової порожнини, причому невелика, по суті, втрата рідини в цьому випадку таких проявів не пояснює. Також під часті симптоми даного періоду потрапляє утрудненість в проходженні вздовж стравоходу їжі, що описується хворими як відчуття «грудки в горлі».
• «Очний».
Для нього характерна поява розладів, пов'язаних із зоровою функцією. Зокрема такими розладами можуть стати «мушки» або туман перед очима, відчуття сітки і втрата чіткості у розгляді контурів навколишніх предметів. Можливо опущення повік (або птоз), косоокість, нерівномірність у стані зіниць або їх розширення, двоїння в очах. Буває й так, що в даний період розвивається так звана гостра далекозорість, скорегувати яку можна з використанням плюсових лінз. Важкі випадки перебігу захворювання можуть супроводжуватися також і нерухомістю очних яблук.
• Дихальної недостатності.
Даний варіант перебігу ботулізму є найнебезпечнішим з перерахованих через блискавичність розвитку. Прояви дихальної недостатності полягають у появі задишки і тахікардії, ціанозу (тобто синюшності слизових і шкіри). Небезпека цього періоду полягає в тому, що, крім невиразності перерахованих проявів, у ньому стає можливим настання летального результату, причому наступити воно може протягом найближчих 3-4 годин.
На етапі розпалу ботулізму клініка проявів цього захворювання є досить характерною, проявляється вона поєднанням деяких синдромів. Так, відзначаються порушення в русі очних яблук, порушується ковтання, що спочатку стосується тільки жорстких продуктів харчування, а після - і рідких. В останньому випадку навіть спроба пиття звичайної води призводить до її виливання через ніс, що відбувається в результаті парезу ковтальних м'язів (тобто їх характерні слабкості через «відключення» від нервової системи).
Крім цього в даному періоді захворювання відзначаються порушення фонацій, для яких характерна послідовність перебігу у вигляді чотирьох основних стадій. Так, спочатку відзначається осиплість голосу або ж зниження тембру, що відбувається в результаті сухості, слизових зв'язок.
Далі починає розвиватися дизартрія, що виявляється за описом відчуттям «каші в роті», після чого може спостерігатися зміна голосу на користь гугнявості. Зрештою, зміни досягають стадії появи повної афонії, тобто відсутності голосу в звучною його формі при переході до шепоту, що пояснюється парезом голосових зв'язок. Через відсутність кашльового поштовху у хворого виникають напади задухи, що відбувається в результаті попадання в гортань рідини або слизу.
У деяких випадках можуть спостерігатися іннерваційні порушення у вигляді перекошування обличчя, а також неможливості оскалу зубів
Також при розпалі ботулізму у хворих можуть виникати скарги на виражену м'язову слабкість, нестійкість ходи (яку можна порівняти з ходою п'яної людини). Перші години захворювання можуть протікати в комплексі з сухістю слизових ротової порожнини, запорами.
Що стосується температури, то вона найчастіше має нормальні показники, лише зрідка підвищуючись до субфебрильних відміток. Також з'являється тахікардія (почастішання серцебиття), можлива артеріальна гіпертензія (тобто підвищення тиску), задишка, поверховість дихання, розширення зіниць. Тахікардія також може чергуватися з брадикардією (стан, при якому, навпаки, частота серцевих скорочень знижується).
Можливі уродинамічні порушення, у вигляді мимовільного сечовипускання або, навпаки, у вигляді гострої затримки виділення сечі. Актуальна м'язова слабкість найбільшою мірою виражена в області потиличних м'язів, що, у свою чергу, призводить до звисанням голови і до спроб пацієнтів до її притримування. Такий стан може утримуватися близько півроку. Слухові функції і свідомість залишаються в нормі, будь-які порушення в чутливій сфері також відсутні.
Раневой ботулізм, дитячий ботулізм: основні особливості
Як ми вже відзначили, ці форми ботулізму зустрічаються не так часто. Між тим, є певні характерні для них особливості:
• зараження відбувається спороутворюючими, а не вегетативними формами;
• відзначається тривалість перебігу інкубаційного періоду;
• відсутній гастроентеричний період в перебігу захворювання;
• симптоми ботулізму у новонароджених проявляються у слабкості смоктання або і зовсім у відмові від нього, в млявості і в затримці стільця, в ослабленні смоктального або ковтальних рефлексів, актуальна і офтальмологічна (вище - "очна») симптоматика захворювання, плач хрипкий;
• ускладнення у дітей (наприклад, у формі пневмоній), відзначаються значно частіше, крім того, частіше серед них відзначаються і летальні випадки.
Ускладнення ботулізму
Ускладнення ботулізму можуть бути трьох типів, для кожного з яких характерні прояви:
• Специфічні ускладнення. Сюди відноситься міозит при частому ураженні литкових, потиличних і стегнових м'язів, що проявляється у вигляді припухлості і утрудненості у спробах здійснення рухів.. Крім міозиту не виключається можливість такого специфічного ускладнення, як ураження нервових серцевих вузлів, що, у свою чергу, призводить до виникнення у пацієнтів аритмій.
• Бактеріальні (вторинні) ускладнення. Сюди відноситься пневмонія і гнійна форма трахеобронхіту, ателектази і пієлонефрит, а також сепсис.
•Ятрогенні ускладнення. Виявляються вони у формі атрофії кишечника, сироваткової хвороби, гіперфосфатеміі, гіперглікемії.
Діагностика ботулізму грунтується на обліку наступних даних
- Епідемічні дані (наприклад, вживання хворими продуктів свійської консервації);
- Клінічні дані (зосередження ураження нервової системи і його симетричність, актуальність інтоксикаційного, гарячкового, менінгіального і загальномозкових синдромів);
- Дані лабораторної діагностики (зокрема вона орієнтована на виявлення збудника в біоматеріалі пацієнта, в продуктах, також застосуванні РН (тобто реакція нейтралізації) в комплексі з ІФА (імуноферментний аналіз));
- Дані щодо виявлення рівня специфічного типу ферментів, на підставі яких визначається ступінь компенсації, актуальна для судин і серця (додатково в даному випадку проводиться ЕКГ).
Ботулізм: лікування
Тривалість перебігу захворювання може становити порядку близько трьох тижнів, що актуально за умови забезпечення необхідного лікування. Відновлення неврологічної симптоматики проводиться в зворотному порядку, зосереджуючись спочатку на диханні, а пізніше на ковтанні.
Інші прояви симптомів ботулізму виліковуються без будь-якої особливої послідовності, можливо і їх збереження протягом тривалого тимчасового періоду (близько 1,5 міс. І довше). У пацієнтів, що перехворіли ботулізмом, всі симптоми зникають без сліду, відповідно, і без будь-яких наслідків. Якщо лікування не проводиться, то не виключається можливість летального результату. Саме лікування зокрема полягає в декількох етапах:
• Використання протівоботулінічної кінської антитоксичної сироватки, яка, у свою чергу, може бути моновалентною або полівалентної (даний варіант актуальний при невідомому типі впливає ботулотоксин). Також може бути використаний людський іммуноглобулін (Протиботулінічний).
• З сироваткою, зазначеної вище в будь-якому з її варіантів вводиться також преднізолон, який виключає можливість розвитку анафілактичного шоку. Також, для недопущення останнього прояви до введення сироватки проводиться проба з використанням малих доз, згодом, якщо не виникає алергічна реакція, то доза преднізолону збільшується.
• В результаті актуального для хворих парезу підвищується ризик закупорки у них дихальних шляхів і розвитку дихальної недостатності. Ці фактори є загрозою для життя, а тому необхідно забезпечити хворим парентеральне і зондове харчування при одночасному підключенні їх до апарату штучної вентиляції легенів.
• У разі актуальності ураження міокарда пропонуються цітопротектори.
• Бактеріальні ускладнення вимагають використання антибіотиків широкого спектру дії.
• Ранні стадії захворювання передбачають необхідність впливу на збудника також і за допомогою ШКТ, що досягається за рахунок очисних клізм, промивання шлунка і призначення сорбентів.
Додатково призначається дієта (№ 10), з раціону виключаються страви, насичені екстрактивними складовими, а також жирні продукти і прянощі. Призначається також напівпостільний / постільний режим.
Важливим моментом є необхідність негайного виклику «швидкої допомоги» при ознаках харчового отруєння (нудота і блювота, біль у животі) в комплексі з вираженою м'язовою слабкістю, мовними і зоровими порушеннями, а також з ковтальними порушеннями . В іншому випадку зволікання та виключення такої допомоги може призвести до летального результату!
Перша допомога при ботулізму (отруєння з підозрою на це захворювання) полягає, крім виклику швидкої, у дачі хворому великої кількості рідини і забезпечення йому доступу до свіжого повітря. У разі зупинки дихання необхідно перейти до процедури штучного дихання. Важливо також знайти рештки їжі, яка вживалася хворим, передати їх на лабораторне дослідження.
