XS
SM
MD
LG

Форми медичних документів

 

ФОРМИ МЕДИЧНИХ ОБЛІКОВИХ ДОКУМЕНТІВ

 

 

Номер форми

Найменування форми

Завантажити

 

Медична карта амбулаторного хворого

025/0

Завантажити

 

Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого

025-1/0

Завантажити

 

Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів

025-2/0

Завантажити

 

Медична карта студента

025-3/0

Завантажити

 

Талон амбулаторного пацієнта

025-6/0

Завантажити

 

Медичний паспорт сім’ї

025-8/0

Завантажити

 

Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря

025-8-1/0

Завантажити

 

Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого

027/0

Завантажити

 

Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень

028-1/0

Завантажити

 

Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів

028-2/0

Завантажити

 

Контрольна карта диспансерного нагляду

030/0

Завантажити

 

Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин

030-1/0

Завантажити

 

Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями

030-3/0

Завантажити

 

Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз

030-4/0

Завантажити

 

Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення

030-6/0

Завантажити

 

Книга запису викликів лікарів додому

031/0

Завантажити

 

Журнал запису пологової допомоги вдома

032/0

Завантажити

 

Листок непрацездатності

б/н

Завантажити

 

Журнал реєстрації листків непрацездатності

036/0

Завантажити

 

Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома

039/0

Завантажити

 

Відомість обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці

039-10/0

Завантажити

 

Карточка попереднього запису на прийом до лікаря

040/0

Завантажити

 

Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення

058/0

Завантажити

 

Карта профілактичних щеплень

063/0

Завантажити

 

Карта імунізації

063-1/0

Завантажити

 

Журнал обліку профілактичних щеплень

064/0

Завантажити

 

Довідка для одержання путівки

070/0

Завантажити

 

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно)

071/0

Завантажити

 

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення)

071-1/0

Завантажити

 

Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі

071-2/0

Завантажити

 

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі

071-3/0

Завантажити

 

Журнал реєстрації амбулаторних хворих

074/0

Завантажити

 

Журнал/Карта медичної допомоги сім’ям

074/1

Завантажити

 

Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки

082/0

Завантажити

 

Журнал реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон

082-1/0

Завантажити

 

Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом

083/0

Завантажити

 

Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову

083-2/0

Завантажити

 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом

083-4/0

Завантажити

 

Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок)

086/0

Завантажити

 

Направлення на МСЕК

088/0

Завантажити

 

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву

089/0

Завантажити

 

Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз

089-1/0

Завантажити

 

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости

089-2/0

Завантажити

 

Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення

090/0

Завантажити

 

Листок призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень

091/0

Завантажити

 

Повідомлення про травму невиробничого характеру

092/0

Завантажити

 

Повідомлення про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі

092-1/0

Завантажити

 

Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника

093/0

Завантажити

 

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації

094-1/0

Завантажити

 

Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад

095/0

Завантажити

 

Довідка про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту

095-1/0

Завантажити

 

Лікарське свідоцтво про смерть

106/0

Завантажити

 

Лікарське свідоцтво про смерть

106/0-95

Завантажити

 

Фельдшерська довідка про смерть

106-1/0

Завантажити

 

Фельдшерська довідка про смерть

106-1/0-95

Завантажити

 

Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки)

 

116/0

Завантажити

 

Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду

122/0

Завантажити

 

Картка особи, яка підлягає медичному огляду

123/0

Завантажити

 

Карта обліку диспансеризації

131/0

Завантажити

 

Карточка хворого цукровим діабетом

132/0

Завантажити

 

Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій

133/0

Завантажити

 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій

133-1/0

Завантажити

 

Довідка на випадок травматизму на транспорті

136/0

Завантажити

 

СИНАДІАБ Основний інформаційний лист

136-1/0

Завантажити

 

Карта-Повідомлення про побічну реакцію чи відсутність ефективності лікарського засобу при медичному застосуванні

137/0

Завантажити

 

Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту

142/0

Завантажити

 

Посвідчення водія про проходження медичної підготовки

143/0

Завантажити

 

Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія

143-1/0

Завантажити

 

Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом

144/0

Завантажити

 

Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації

155/0

Завантажити

 

Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне)

155-1/0

Завантажити

 

Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях

156/0

Завантажити

 

Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою

167/0

Завантажити