|
|
Номер форми |
Найменування форми |
Завантажити |
|
|
Медична карта амбулаторного хворого |
025/0 |
|
|
|
Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого |
025-1/0 |
|
|
|
Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів |
025-2/0 |
|
|
|
Медична карта студента |
025-3/0 |
|
|
|
Талон амбулаторного пацієнта |
025-6/0 |
|
|
|
Медичний паспорт сім’ї |
025-8/0 |
|
|
|
Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря |
025-8-1/0 |
|
|
|
Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого |
027/0 |
|
|
|
Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень |
028-1/0 |
|
|
|
Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів |
028-2/0 |
|
|
|
Контрольна карта диспансерного нагляду |
030/0 |
|
|
|
Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин |
030-1/0 |
|
|
|
Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями |
030-3/0 |
|
|
|
Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз |
030-4/0 |
|
|
|
Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення |
030-6/0 |
|
|
|
Книга запису викликів лікарів додому |
031/0 |
|
|
|
Журнал запису пологової допомоги вдома |
032/0 |
|
|
|
Листок непрацездатності |
б/н |
|
|
|
Журнал реєстрації листків непрацездатності |
036/0 |
|
|
|
Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома |
039/0 |
|
|
|
Відомість обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці |
039-10/0 |
|
|
|
Карточка попереднього запису на прийом до лікаря |
040/0 |
|
|
|
Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення |
058/0 |
|
|
|
Карта профілактичних щеплень |
063/0 |
|
|
|
Карта імунізації |
063-1/0 |
|
|
|
Журнал обліку профілактичних щеплень |
064/0 |
|
|
|
Довідка для одержання путівки |
070/0 |
|
|
|
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно) |
071/0 |
|
|
|
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення) |
071-1/0 |
|
|
|
Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі |
071-2/0 |
|
|
|
Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі |
071-3/0 |
|
|
|
Журнал реєстрації амбулаторних хворих |
074/0 |
|
|
|
Журнал/Карта медичної допомоги сім’ям |
074/1 |
|
|
|
Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки |
082/0 |
|
|
|
Журнал реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон |
082-1/0 |
|
|
|
Медична довідка щодо придатності до керування транспортним засобом |
083/0 |
|
|
|
Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову |
083-2/0 |
|
|
|
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом |
083-4/0 |
|
|
|
Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок) |
086/0 |
|
|
|
Направлення на МСЕК |
088/0 |
|
|
|
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву |
089/0 |
|
|
|
Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз |
089-1/0 |
|
|
|
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости |
089-2/0 |
|
|
|
Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення |
090/0 |
|
|
|
Листок призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень |
091/0 |
|
|
|
Повідомлення про травму невиробничого характеру |
092/0 |
|
|
|
Повідомлення про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі |
092-1/0 |
|
|
|
Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника |
093/0 |
|
|
|
Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації |
094-1/0 |
|
|
|
Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад |
095/0 |
|
|
|
Довідка про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту |
095-1/0 |
|
|
|
Лікарське свідоцтво про смерть |
106/0 |
|
|
|
Лікарське свідоцтво про смерть |
106/0-95 |
|
|
|
Фельдшерська довідка про смерть |
106-1/0 |
|
|
|
Фельдшерська довідка про смерть |
106-1/0-95 |
|
|
|
Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) |
116/0 |
|
|
|
Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду |
122/0 |
|
|
|
Картка особи, яка підлягає медичному огляду |
123/0 |
|
|
|
Карта обліку диспансеризації |
131/0 |
|
|
|
Карточка хворого цукровим діабетом |
132/0 |
|
|
|
Медична довідка про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій |
133/0 |
|
|
|
Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій |
133-1/0 |
|
|
|
Довідка на випадок травматизму на транспорті |
136/0 |
|
|
|
СИНАДІАБ Основний інформаційний лист |
136-1/0 |
|
|
|
Карта-Повідомлення про побічну реакцію чи відсутність ефективності лікарського засобу при медичному застосуванні |
137/0 |
|
|
|
Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту |
142/0 |
|
|
|
Посвідчення водія про проходження медичної підготовки |
143/0 |
|
|
|
Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія |
143-1/0 |
|
|
|
Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом |
144/0 |
|
|
|
Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації |
155/0 |
|
|
|
Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне) |
155-1/0 |
|
|
|
Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях |
156/0 |
|
|
|
Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою |
167/0 |
